Relatório de Acidente Aeronáutico AAR 1/2021

Mau funcionamento do motor após a decolagem do Aeroporto Gatwick de Londres.

A Divisão de Investigação de Acidentes Aéreos (AAIB) tomou conhecimento deste grave incidente em 26 de fevereiro de 2020. No uso de suas atribuições, o Inspetor Chefe de Acidentes Aéreos ordenou a realização de uma investigação de acordo com o disposto no Regulamento (UE) 996/ 2010 (conforme alterado) e os Regulamentos de Aviação Civil do Reino Unido (Investigação de Acidentes e Incidentes Aéreos) de 2018.

O único objetivo da investigação de um acidente ou incidente grave sob este regulamento é a prevenção de acidentes e incidentes graves. Não será o objetivo de tal investigação atribuir culpa ou responsabilidade.

De acordo com os acordos internacionais estabelecidos, as seguintes autoridades de investigação de segurança nomearam Representantes Credenciados para a investigação: o Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la Sécurité de l'Aviation Civile (BEA) na França, representando o Estado de Projeto e Fabricação de a aeronave; o National Transportation Safety Board (NTSB) nos EUA ao lado do BEA, representando o Estado de Projeto e Fabricação dos motores; e o Conselho de Investigação de Incidentes e Acidentes Aeronáuticos de Chipre. O operador da aeronave, várias organizações de manutenção, a Agência de Segurança da Aviação da União Europeia (EASA) e a Autoridade de Aviação Civil do Reino Unido (CAA) também ajudaram na investigação.

Como parte da manutenção programada no exterior, o G-POWN passou por um tratamento de choque biocida em seu sistema de combustível, usando biocida Kathon, para tratar a contaminação microbiana. A aeronave retornou ao Reino Unido em 24 de fevereiro de 2020, após a conclusão da manutenção.

Nas 24 horas anteriores a este grave incidente, houve anormalidades na operação de ambos os motores em quatro voos. No voo antes do quarto voo (evento), a tripulação relatou indicações momentâneas de perda do motor nº 2 (direita). Depois que a aeronave pousou, isso foi investigado usando um procedimento inapropriado obtido de um manual de solução de problemas de aeronaves não aplicável ao G-POWN, mas nenhuma falha foi encontrada.

A aeronave decolou da pista 26L do aeroporto de Gatwick, em Londres, às 00h09 do dia 26 de fevereiro de 2020, mas, a cerca de 500 pés de altitude, o motor nº 1 (esquerdo) começou a aumentar. O comandante declarou MAYDAY e virou à direita a favor do vento para um retorno imediato ao aeroporto, mas, pouco depois, a tripulação recebeu indicações de que o motor nº 2 havia parado. A tripulação estabeleceu que os motores eram mais estáveis ​​em baixas configurações de empuxo e o empuxo disponível nessas configurações era suficiente para manter uma trajetória de voo segura. Eles continuaram a aproximação e a aeronave pousou às 0020 horas.

A investigação identificou os seguintes fatores causais:

Os tanques de combustível do G-POWN foram tratados com aproximadamente 38 vezes a concentração recomendada de Kathon.

O nível excessivo de Kathon no sistema de combustível da aeronave causou a contaminação das Unidades Hidromecânicas (HMU) do motor, resultando na perda da correta regulação do HMU dos motores da aeronave.

Um procedimento de solução de problemas foi usado para o estol do motor nº 2 aplicado aos motores LEAP-1A32, mas o G-POWN foi equipado com motores CFM56 5B3/3. O procedimento para os motores CFM56-5B3/3 exigiu etapas adicionais que teriam impedido a partida do G-POWN no ​​voo incidente.

A investigação identificou os seguintes fatores contributivos:

O procedimento do Manual de Manutenção de Aeronaves (AMM) não fornecia informações suficientes para permitir que os engenheiros de manutenção calculassem com segurança a quantidade necessária de Kathon, e o valor da gravidade específica de Kathon não estava prontamente disponível.

Não havia procedimentos de verificação independentes em vigor na Organização de Manutenção Aprovada de manutenção básica (AMO Base) para prevenir ou reduzir a probabilidade de cálculo e administração de uma quantidade incorreta de biocida.

Houve fatores organizacionais na Base AMO que contribuíram para os cálculos incorretos da quantidade de Kathon. Em particular, a carga de trabalho era alta para as instalações e pessoal disponíveis, e não havia nenhuma função interna de suporte técnico para os engenheiros consultarem quando tivessem dúvidas.